Ottawa doit respecter la compétence des provinces en santé
Le gouvernement fédéral dépense 50 % de plus en santé qu'il y a dix ans. Avez-vous plus de facilité à voir un médecin? Attendez-vous moins longtemps à l'urgence? Pourtant, les provinces veulent toujours plus de fonds fédéraux, tandis qu'Ottawa veut limiter la croissance de sa contribution et décider où ira une partie de l'argent.
Quatre des cinq provinces les plus peuplées – dont le Québec – sont toujours engagées dans un bras de fer avec le gouvernement fédéral, tandis que les autres ont cédé, craignant de voir leur financement réduit davantage. Des milliards sont en jeu. La volonté d'Ottawa de cibler des dépenses en santé mentale et en soins à domicile est vue comme de l'ingérence.
Le ministre de la Santé du Québec, Gaétan Barrette, se demande où est passé le « fédéralisme de collaboration » promis par le gouvernement Trudeau. Sur la question de l'autonomie des provinces, il a raison de ne pas céder. La santé est un domaine de compétence provinciale. Ce sont les provinces qui ont créé leur système d'assurance maladie, qui l'administrent et qui adoptent les lois qui l'encadrent. D'un point de vue économique, l'intrusion fédérale pose problème.
Décentraliser et innover
La responsabilité d'une action publique devrait revenir à l'autorité la plus proche de ceux qui sont concernés. En théorie politique, on appelle cela le principe de la subsidiarité. Appliqué au cadre fédéral, cela signifie qu'Ottawa ne devrait s'occuper que des problèmes politiques, sociaux et économiques qui ne peuvent être réglés par les provinces. La monnaie et la défense nationale ne peuvent pas être gérées localement; la santé, oui. C'est pourquoi elle relève des provinces. Ottawa ne devrait pas s'en mêler.
Un corollaire de ce principe est le financement des services par l'autorité qui les dispense. Autrement dit, puisque les provinces sont responsables de leur régime d'assurance maladie, elles devraient seules être responsables de prélever l'impôt qui en finance les services. Si c'était le cas, le tiraillement actuel, improductif, n'aurait pas lieu, et nos politiciens (provinciaux) pourraient consacrer toute leur énergie à améliorer très concrètement la performance de notre système de santé.
Une plus grande décentralisation des décisions en santé augmenterait les possibilités d'expériences et de découvertes des meilleures façons de livrer les services. Une certaine concurrence serait encouragée entre les provinces, ce qui permettrait de comparer les résultats obtenus et favoriser la diffusion des meilleures pratiques. Une province pourrait décider de miser davantage sur les soins à domicile, une autre sur la santé mentale, et une troisième pourra choisir d'autres priorités en fonction de ses besoins, de sa démographie et des désirs de ses électeurs.
L'important est qu'on puisse comparer les résultats obtenus. Des indicateurs de performance des hôpitaux seraient les bienvenus et, de façon générale, une divulgation large et systématique des données liées à la gestion et aux résultats obtenus dans les différents systèmes de santé du pays, que les premiers de classe et les cancres soient connus et qu'on s'inspire des meilleurs.
Enfin, un lien direct entre la fiscalité et les services incite les décideurs à une certaine modération et de s'assurer que les citoyens en ont pour leur argent. Plus la contribution du gouvernement fédéral augmente, plus le lien entre les provinces et les patients s'affaiblit. Ce qui n'est pas garant des meilleures décisions…
La ministre de la Santé fédérale, Jane Philpott, plaidait récemment pour une « transformation » du système de santé, observant qu'il était important de « faire mieux, de nous assurer d'en avoir plus pour notre argent ». Bien dit.
La première chose que le gouvernement fédéral devrait faire pour atteindre cet objectif est de se retirer de la santé et de libérer l'espace fiscal qu'il occupe en cette matière au profit des provinces. Celles-ci pourront alors décider elles-mêmes des meilleures façons de fournir les services de santé à leurs citoyens, qui seront mieux servis. Et elles ne pourront plus blâmer Ottawa pour leurs insuccès, ce qui est probablement le meilleur gage de changement!
Germain Belzile est chercheur associé senior à l'IEDM, Jasmin Guénette est vice-président de l'IEDM. Ils sont les coauteurs de « Pourquoi Ottawa doit respecter la compétence des provinces en santé » et signent ce texte à titre personnel.