Le Point – Pourquoi Ottawa doit respecter la compétence des provinces en santé

Depuis l’automne, le système de santé canadien est une fois de plus source de bisbille. Le gouvernement fédéral, qui est un important bailleur de fonds des programmes de santé provinciaux, veut limiter l’augmentation de ses transferts et imposer des dépenses aux provinces dans des domaines précis, dont la santé mentale et les soins à domicile. Les territoires et certaines provinces ont cédé aux pressions d’Ottawa, mais quatre des cinq plus peuplées, dont le Québec, refusent toujours la proposition fédérale. Bien que le conflit soit de nature politique, l’analyse économique permet d’apporter un éclairage utile.

Communiqué de presse : Santé : Ottawa doit respecter la compétence des provinces
 

En lien avec cette publication

Ottawa should leave health care to the provinces (vancouversun.com, 21 février 2017) Ottawa doit respecter la compétence des provinces en santé (Huffington Post Québec, 1er mars 2017) Trudeau Liberals interfering in provincial health care (Toronto Sun + Edmonton Sun, 13 mars 2017)	Entrevue avec Jasmin Guénette (Le Tour d'Horizon, 92,7FM-Ottawa, 21 février 2017)	Entrevue (en anglais) avec Germain Belzile (CTV News Montreal, CFCF-TV, 21 février 2017)

Le Point – Pourquoi Ottawa doit respecter la compétence des provinces en santé

Depuis l’automne, le système de santé canadien est une fois de plus source de bisbille. Le gouvernement fédéral, qui est un important bailleur de fonds des programmes de santé provinciaux, veut limiter l’augmentation de ses transferts et imposer des dépenses aux provinces dans des domaines précis, dont la santé mentale et les soins à domicile.

Les territoires et certaines provinces ont cédé aux pressions d’Ottawa, mais quatre des cinq plus peuplées, dont le Québec, refusent toujours la proposition fédérale(1). Bien que le conflit soit de nature politique, l’analyse économique permet d’apporter un éclairage utile.

L’assurance maladie, d’un océan à l’autre

À la suite de l’expérience de la Saskatchewan, qui fut la première province à mettre en place un régime public d’assurance maladie, le gouvernement fédéral a commencé à pousser les autres provinces dans la même direction au tournant des années 1960. La santé étant une compétence provinciale, Ottawa a décidé de leur offrir des transferts financiers conditionnels pour les appâter(2). Avec le temps, la taille des transferts a considérablement augmenté, de sorte qu’ils dépasseront les 35 milliards cette année. Les transferts, et donc la part du fédéral, ont aussi augmenté plus vite que l’ensemble des dépenses des provinces et territoires en santé (voir Figure 1).

À la fin de leur dernier mandat, les conservateurs ont limité à 3 % l’augmentation annuelle des transferts à partir de 2017, au lieu de 6 % comme c’était le cas depuis 2004. La volonté du gouvernement libéral actuel de limiter la hausse à un peu plus de 3 % et d’imposer en plus aux provinces de dépenser certaines sommes dans des secteurs déterminés est à la source du présent conflit(3).

Ce sont les provinces qui ont créé leur propre système d’assurance maladie, qui l’administrent et qui adoptent les lois qui l’encadrent. Malgré les interventions d’Ottawa, rien ne les empêche de faire évoluer leur système comme elles l’entendent. Sur le plan politique, ce sont les gouvernements des provinces qui font face à l’électorat et qui doivent justifier leurs actions. Ici encore, rien n’empêche les provinces de prendre des décisions contraires à la volonté fédérale et qui plairaient à leurs électeurs.

Le seul levier du gouvernement fédéral pour influer sur les systèmes provinciaux d’assurance maladie demeure la menace qu’il agite de réduire les transferts aux provinces récalcitrantes. Cette menace est suffisamment forte pour que les provinces rentrent dans le rang chaque fois qu’Ottawa les rappelle à l’ordre. D’un point de vue économique, cette ingérence fédérale pose problème.

Le principe de subsidiarité

Un des principes de base du fédéralisme fiscal est celui de la subsidiarité(4). Ce principe, ancien et bien ancré dans plusieurs institutions(5), dit essentiellement que la responsabilité d’une action publique revient à l’autorité la plus proche de ceux qui sont concernés. Appliqué dans un cadre fédéral, il signifie qu’une autorité centrale ne devrait s’occuper que des problèmes politiques, sociaux et économiques qui ne peuvent être réglés par des autorités plus locales.

Au Canada, la compétence fédérale sur la monnaie et la défense et celle des provinces sur l’éducation et la santé peuvent certainement s’expliquer par ce principe de subsidiarité : la défense et la monnaie sont par définition des responsabilités nationales, alors que les compétences en éducation et en santé sont exercées localement.

Un corollaire du principe de subsidiarité est le financement des services par l’autorité qui les dispense. La subsidiarité peut donc être comprise comme une décentralisation des décisions accompagnée de l’autonomie de prélever l’impôt pour fournir les services publics afférents, ce qui a du sens pour plusieurs raisons.

Premièrement, tout comme le consommateur voit son bien-être augmenter dans des marchés concurrentiels par rapport à une situation de monopole, le citoyen profite de la concurrence produite par la décentralisation des décisions. Telle qu’exprimée dans la fédération canadienne, la décentralisation « introdui[t] dans l’ordre politique une forme de concurrence »(6) entre les gouvernements, qui favorise l’innovation. À l’inverse, une politique nationale uniforme en santé réduit les possibilités d’expériences et de découvertes des meilleures pratiques et façons de livrer les services.

Deuxièmement, la décentralisation produit une responsabilisation accrue des décideurs politiques. Si ces derniers décident de dépenser plus dans un domaine sous leur compétence, ils doivent aussi taxer davantage les citoyens. Ce lien direct entre la taxation et les services amène en principe les décideurs à une certaine modération et à s’assurer que les citoyens en ont pour leur argent.

Troisièmement, le principe de subsidiarité rend les politiciens plus attentifs aux désirs des électeurs de leur région. Si des différences importantes existent entre les préférences ou les besoins des citoyens des différentes provinces, des politiques provinciales pourront être ajustées à ces différences plus facilement qu’une politique nationale unique.

Conclusion

La Constitution canadienne tient compte du principe de subsidiarité. Des circonstances historiques, dont l’émergence de la notion controversée de « pouvoir de dépenser » d’Ottawa, ont favorisé l’ingérence du gouvernement fédéral dans le secteur de la santé, un domaine de compétence provinciale. Les transferts en santé, conditionnels au respect d’exigences fédérales, contreviennent au principe de subsidiarité et nuisent à l’efficacité du système de santé public au Canada.

Maintenant que l’assurance maladie est offerte d’un océan à l’autre, il est temps que le gouvernement fédéral se retire de ce secteur et libère l’espace fiscal qu’il occupe en cette matière au profit des provinces. Celles-ci pourront décider elles-mêmes des meilleures façons de fournir les services de santé à leurs citoyens.

Ce Point a été préparé par Germain Belzile, chercheur associé senior, département des interventions liées à l’actualité, à l’IEDM, avec la collaboration de Jasmin Guénette, vice-président de l’IEDM. La Collection Santé de l’IEDM vise à examiner dans quelle mesure la liberté de choix et l’initiative privée permettent d’améliorer la qualité et l’efficacité des services de santé pour tous les patients.

Références

1. Au moment d'écrire ces lignes, l'Ontario, le Québec, l'Alberta et le Manitoba refusaient toujours la proposition du gouvernement fédéral. « B.C. signing health-care deal with federal government, including money for opioid crisis », CBC News, 17 février 2017.
2. Dont la gestion publique, l’intégralité, l’universalité, la transférabilité et l’accessibilité. Gouvernement du Canada, Loi canadienne sur la santé, articles 7 à 12, 18 et 19, dernière modification 29 juin 2012.
3. Emmanuelle Latraverse, « La santé et le jour de la marmotte », Radio-Canada, 19 octobre 2016.
4. Chantal Millon-Delsol, Le principe de subsidiarité, Presses Universitaires de France, 1993.
5. Voir Gouvernement de l’Union européenne, Traité Établissant une Constitution pour l’Europe, protocole 2, octobre 2004. Plusieurs penseurs politiques ont aussi écrit sur le sujet. Voir entre autres Pierre-Joseph Proudhon, Du principe fédératif, Première partie, Chapitre VII, 1863 et Alexis de Tocqueville, De la démocratie en Amérique I, Première partie, Chapitre V, 1835.
6. James Buchanan, The Collected Works of James Buchanan—Volume 18: Federalism, Liberty and the Law, Liberty Fund, 2001, p. 93.​